太平洋保险理赔相互宝却拒赔 律师发微博“炮轰”相互宝

2021-04-22 15:57:43
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2021-04-22

“同一个疾病,中国太平洋保险给予理赔,但相互宝却拒绝理赔。请问相互宝,你们是不是应该改名叫相互不保?”4月20日,浙江汉鼎律师事务所律师张永辉在微博中称。

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雷达财经 文|张凯旌 编|深海

“同一个疾病,中国太平洋保险给予理赔,但相互宝却拒绝理赔。请问相互宝,你们是不是应该改名叫相互不保?”4月20日,浙江汉鼎律师事务所律师张永辉在微博中称。

除了“难保”,相互宝还被网友戏称为“相互跑”。据其披露的信息,2021年4月第2期互助人数已降至9089.67万人,相比4月第1期人数骤降近200万,相比1月第1期的降幅更是达到了逾1000万。而平均每人的分摊金额,也从初始的2分暴涨300倍至目前的6元。

值得一提的是,近期互联网互助平台发生关停潮。继2020年8月百度旗下灯火互助关停后,2021年以来,美团互助、轻松互助和水滴互助也先后发布关停公告。北京市中闻律师事务所律师李亚认为,网络互助平台的接连关停和监管介入有关。

随着监管政策的收紧,相互宝是否能独善其身?

太平洋保险认可理赔的病例,相互宝不认可

“同一个人,同样的疾病,为什么两家保险公司的差距就这么大呢?”张永辉微博发文称。

据参保人罗先生所述,其于2018年10月30日加入了当时还是“相互保”的大病互助计划,互助金额10万元,目前已帮助8.8万人。

2021年3月3日,罗先生因持续胸痛到医院急诊科就医,“当时心电图提示是边界心电图(房室阻滞),没有直接提示是心肌梗塞。医师为了进一步确诊,做了抽血检验得出心肌钙蛋白严重超标,同时也做了心脏的冠状动脉造影检查,所见冠状动脉有一节段狭窄达80%,伴局部血栓形成。”

随后,医师对罗先生做了介入手术,在梗阻段血管植入支架治疗。医师方面出具的疾病诊断证明书显示,罗先生所患疾病临床诊断为:冠心病,急性非ST段抬高性心肌梗死,极高危1级。

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罗先生认为,自己的情况很明显可以满足大病急性心肌梗塞的条件。“虽然首份心电图大致正常没有直接提示急性心肌梗塞,但是复检心电图有提示心脏房室阻滞,并且进一步做的造影检查结果显示,冠状动脉阻塞达80%。”

然而,罗先生的理赔依然没有通过相互宝的审核,罗先生称,无论是系统中,还是电话客服,都表示自己的确诊疾病不属于条款中的重疾。

雷达财经梳理相互宝的重症疾病互助范围发现,其中对急性心肌梗塞要求至少满足四项条件中的三项:

(1)典型临床表现,如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查正式左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

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从临床症状来看,罗先生满足第一和第三项,而令相互宝拒绝理赔的则是第二项。相互宝方面称,罗先生的心电图没有明确显示心肌梗塞。

对此,张永辉律师表示,医院已经认定罗先生属于急性心肌梗塞,而相互宝在文字上对于该疾病进行了特别限制解释,造成了罗先生不符合要求,拒绝理赔,这样的文字解释的确是在抠字眼。

“罗先生的患病情况在太平洋保险公司已经被为急性心肌梗塞重症,并且已经给予理赔,从类比推理上来说,该疾病属于保险意义上的重疾是没有问题的,所以说,只能理解为相互宝的理赔过于苛刻。”张永辉直言。

成员分摊金额持续增加

雷达财经注意到,2018年10月,还是“相互保”的网络互助平台在支付宝上线,其以"0元加入,最高享受30万元保障"为宣传点,上线9日内用户数即突破1000万。

2019年,网络互助迎来了各大互联网巨头的入局,苏宁金融旗下的“宁互宝”、360旗下的“360互助”先后上线,美团和百度也分别推出“美团互助”、“灯火互助”参与其中,再加上原本就在此领域有所建树的轻松互助和水滴互助,网络互助红极一时。

同年,我国网络互助平台的实际参与人数已达1.5亿人,据蚂蚁集团研究院发布的《网络互助行业白皮书》预计,2025年网络互助的参与人数将达4.5亿人,覆盖中国总人口的32%左右。

雷达财经注意到,相互宝巅峰时期人数曾稳定在1.05亿。随着大量用户退出,目前人数在9000万以上。

在发展过程中,相互宝遭遇了大量投诉。

如今在黑猫投诉平台中搜索相互宝,能得到1387条结果,多数消费者投诉称相互宝莫名扣款,有些消费者已经被连续扣款逾一年而不自知。

雷达财经以受害者身份致电支付宝客服,客服表示加入相互宝不是动手点击一下就能完成的简单操作,无论是通过活动还是家人分享的链接等方式加入,都需要输入支付密码,且加入至少需要三到四项步骤,具体情况则要告知相互宝绑定的手机号进行查询才能获知。

值得一提的是,有网友称,自己在发现无端扣费的情况后致电人工客服,对方同样说需要输入密码才能开通,但自己和身边的多人都不曾记得有过类似开通的操作。

除此之外,分摊费用更是参保人们关注的重点。

有网友梳理相互宝成立以来的分摊金数额发现,2019年1-3月,分摊金分别为3分、3分、1分钱;至2020年10月第一期,分摊金已达4.23元;2021年4月,罗先生提供的分摊明细显示,分摊金已超6元。

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平台显示:每期分摊金额=(互助金+管理费)/分摊成员数,管理费随待救助人数增加而增加。目前,在分摊成员数逐渐减少的情况下,相互宝的待帮助成员还在不断上涨,2020年12月第2期开始,待帮助成员一直稳定在3700上下,至2021年2月第2期已突破4000,不断创造历史新高。

以前述趋势来看,相互宝分摊金面临继续增加。而在微博话题#相互宝分摊金上涨#下,不少网友均表示,因为无法忍受高额的分摊金,已选择退出相互宝。

监管收紧,相互宝还能撑多久?

目前,相互宝所处行业已发生颠覆性的变化。先是诸如斑马社,未来互助、同心互助、大树互助等小规模平台接连关闭;2020年8月,灯火互助宣布终止,百度成为了互联网巨头中第一家下线互助平台的公司;2021年1月,美团互助公告称,因业务调整将于月底关停;紧接着,3月轻松互助和水滴互助也在一周内连续终止服务。

从关停前的分摊人数来看,各平台均有不同程度的下降趋势。

其中,灯火互助关停的原因即为计划参与人数少于50万;美团互助平台人数最高曾达到3400万,但在关停前会员数已折半至1500万;水滴互助巅峰时期分摊人数曾至4352万,关停前仅剩1157万;而关停前分摊人数仅次于相互宝的轻松互助,人数也不过1734.8万。

律师李亚称,互联网保险产品已被监管部门认定为金融产品,从事金融行为需要获取监管部门的许可牌照,但银保监会发布的《关于"互助计划"等类保险活动的风险提示》曾明确提示:"互助计划"与相互保险经营原理不同,且其经营主体不具备相互保险经营资质,不受《中华人民共和国保险法》等相关法律法规保护。

雷达财经注意到,监管已经多次提示相关风险。

中国保险行业协会发布的《2018年互联网人身险报告》指出,"相互保"产品将网络互助计划伪装成相互保险,虽然短期内吸引了大量客户投保,但涉嫌存在未按规定使用经报备的条款费率、误导性宣传、信息披露不充分等问题而被监管叫停,给公众对保险的认识和理解也带来较大的不良影响。

2020年9月3日,银保监会官网在《非法商业保险活动分析及对策建议研究》中指出,"有的网络互助平台会员数量庞大,属于非持牌经营,涉众风险不容忽视,部分前置收费模式平台形成沉淀资金,存在跑路风险,如果处理不当、管理不到位还可能引发社会风险。"

2021年1月,对于美团互助的关停,时任中国银保监会首席风险官兼新闻发言人肖远企曾公开表示,美团互助偏离美团主业和逆选择风险不断增加,是其关闭的主要原因。下一步,将对网络公司做互助业务进一步关注。

肖远企称,“是慈善就归于慈善,如果打着互助旗号从事金融业、保险业,就偏离了互助的本质”、“所有的金融活动都必须要‘有证驾驶’”。

李亚指出,随着其他网络互助平台的关闭,相互宝也不会独善其身。“相互宝产品的体量很大,我想监管部门也会考虑社会效果的问题,相互宝同样面临整改、转型等问题。”

“网络互助平台本身不是保险公司,为了拓展公司其他相关业务,造成盲目的业务扩张,保费较低、保障条款设置不专业,保险范围也受到限制不受保险法和保险行业主管部门的监督和约束,给投保人造成误解,一旦出险却不能依据保险法规进行理赔或者维权,对于底层的老百姓来说不仅仅是经济上的打击,还有心理方面的创伤。”张永辉坦言。

 对于相互宝的后续发展,雷达财经将继续关注。


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