“长护险”助失能老人照料！评估标准不一存隐忧，有地方对骗保示警

作者：刘芬

来源：独角金融

养老是个大问题，涉及到失能人士的养老尤其如此。“一人失能，全家失衡”更是一些家庭难破解的困局。如何让失能老人体面养老、缓解经济压力？

陕西省榆林市靖边县“活埋瘫痪母亲”事件令人发指，犯罪嫌疑人马某自述作案动机是由于母亲经常大小便失禁致家里臭烘烘，给他造成较大心理压力，邻居称马某生活压力很大。无论什么理由，其行为都极端恶劣。不过，“活埋瘫痪母亲”恶行悲剧的背后，凸显不容忽视的失能老人照料的现实问题。

在“摸着石头过河”的三年试点后，被称为“社保第六险”的长期护理保险，近日又拟新增14个试点城市，就保障范围、筹资方式等关键问题给出答案，明确引入商业保险参与。

5月6日，国家医保局网站正式发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（征求意见稿）（下称“《征求意见稿》”），明确长期护理保险将作为继养老、医疗、工伤、失业、生育五项之后的第六个社保独立险种。

长期护理保险近年日趋受到关注。何为“长期护理保险”？长期护理保险是减轻以老年人为主的长期失能人员护理负担的社会保险制度安排，是对因年老、疾病或伤残导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理而需要长期照顾的被保险人，提供护理服务费用补偿的健康保险。

某大型保险公司一位重疾险从业人员向独角金融（微信公号：uni-fin）表示，老龄化趋势越来越严峻，失能老人的数量上升，我国现有的养老模式和社会保障体系还不能提供这种服务，家庭和社会的压力大。长期失能的医疗费用相对较低，失能老人更需要的是专业照护，国家现在对长期护理保险发展非常重视。

此次《征求意见稿》中，还将试点城市新增14城，试点期限2年。

（图片来源：独角金融根据公开信息整理）

此前，已有上海、成都、青岛等15个城市试点建立长期护理保险制度。国家医保局公布的数据显示，截至2019年6月底，青岛等15个试点城市和吉林、山东2个重点联系省的参保人数达8854万人，享受待遇人数42.6万，年人均基金支付9200多元。

实践中，对符合规定的长期护理费用，长期护理保险支付水平总体控制在70%左右，个人负担30%左右。

与此同时，《征求意见稿》称要引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。坚持统筹协调，做好与各类社会保障制度及商业保险的功能衔接。

目前泰康、国寿、太保等保险公司都是长期护理保险的主要经办机构。瑞华颐享无忧、平安臻享照护这两个商业的长期护理保险也分别在2019年、2020年4月被推出。

有专家分析，长期护理保险以社会保险为主，商业保险要起到有效补充作用。商业保险公司不仅要做好经办工作，还要开发有针对性的新产品，满足不同层次老年人口的需要。社会保险和商业保险相结合的模式有利于扩大保障覆盖面。

上述重疾险从业人员向独角金融（微信公号：uni-fin）表示，“《征求意见稿》的推出对保险业以及重疾险的未来市场推动，的确是个利好消息。我们公司重疾险就包括老年长期护理金给付。国家没有强制保险公司将长期护理保险划入到重疾保障里，很多保险公司没有长期护理保险这一项。”

“其实这一项占保险公司支出很大一部分，我个人认为，从精算角度看风险和投资都挺大的。对小保险公司而言会有压力，对大的保险公司是个利好的消息。”她说道。

回到消费者最关心的问题：长期护理保险如何申请？如何理赔？

《征求意见稿》表示，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中用人单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出；个人缴费基数为本人工资收入，可由个人账户代扣代缴。

长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供的基本护理服务。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能参保人员，可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。

值得注意的是，在当前已开展长期护理保险试点地区，保障对象、筹资方式、待遇标准、照护服务内容等内容各有不同。

从保障对象看，试点城市以职工为主，部分地区扩大到城乡居民。大多数地区以长期失能和重度失能为主，部分地区有所拓宽。比如，长春试点方案中的保障对象包括因病短期失能者以及85岁~90岁未完全失能老人和90岁以上所有老年人。

待遇标准也不同，主要以服务为主，部分地区还增加了现金给付。比如，南通、重庆的待遇形式除了医疗机构照护、养老机构照护、居家上门照护等服务形式以外，还增设了家护服务补贴、小额护理补助等现金给付。

此外，商业公司推出的长期护理保险与试点地区的服务相比，在具体要求上也有较大区别，比如在投保年龄、保障期限、护理保险金给付条件、给付方式都有区别。

但是，也有保险行业人士表示出担忧，“保障评估标准千差万别可能会给政府购买服务、运营补贴发放带来困难，不同区域难以获得相同照护服务。”

对于长期护理保险的被保险人而言，需要护理服务时最先要确定的就是被保险人需要哪种级别的护理服务，是居家护理还是在专业护理机构接受护理等等。护理状态评定标准需要用于评定参保人的失能等级、是否符合相应等级的支付条件。

2019年8月27日，在国家卫生健康委针对老年护理服务举办的例行新闻发布会上，中国银保监会人身保险监管部副主任刘宏健表示，建立统一程度高、层次清晰的长期护理状态评定国家标准体系，是长期护理保险得以有序发展的重要前提。

刘宏健认为，国家层面的老年护理需求评估和规范服务标准既可作为保险公司长期护理保险经办服务中护理需求评估的参考标准，也可作为保险公司开发商业长期护理保险产品中有关失能认定和护理服务提供、护理费用支付的基础标准，保险公司可在此基础上开发多样性的长期护理保险产品。

据《证券日报》报道，“保险公司不可能推出一个对未来的费用支出完全没有控制权的产品。”某保险负责人表示，“最关键的原因并不是保险公司不愿开发这样的产品，而是缺乏医疗护理机构的合作意识和相应的配套支持，多方合作的护理产业链上，由于数据的缺乏，保险公司处在弱势地位。”此外，基础设施和服务标准更有不少挑战。

值得注意的是，对于一些可能存在的骗保问题，一些地方在宣传时也给予警示。比如：若评估时存在故意欺瞒个人情况（如可以行走，却说不能走等），在护理时私自要求护理人员提供长期护理保险服务范围外的服务项目等行为，一经查实，医保监督部门将暂停或取消长期护理保险待遇，追回长期护理保险补贴费用。情节严重的，将被移交司法部门追究相关法律责任。

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